| * Imię i Nazwisko uczestnika nr 1 | |
| Imię i Nazwisko uczestnika nr 2 | |
| * Nazwa szkoły rodzenia lub inne | |
| * Adres e-mail | |
| * Telefon firmowy | |
| * Telefon kontaktowy osoby zgłaszającej | |
| Adres szkoły rodzenia: | |
| * Ulica i numer | |
| * Kod pocztowy | |
| * Miasto | |
| Dodatkowy opis | |
| * - pola wymagane | |
| ** - w przypadku większej ilości uczestników wpisać ich imiona i nazwiska | |
| Wśród uczestników zostaną rozlosowane dwie torby podróżne firmy Red Castle oraz nagrody niespodzianki. | |